Potsdam – Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat der Klage der AOK Nordost in dem Musterverfahren zur Korrektur des Berechnungsfehlers im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (MRSA) für das Ausgleichsjahr 2013 stattgegeben. Als größte regionale Versorgerkasse in Berlin, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern begrüßt die AOK Nordost dieses richtungsweisende Urteil.
Dazu erklärt der Vorstandsvorsitzende der AOK Nordost, Frank Michalak: "Das Urteil ist ein positives Signal – jetzt werden die Finanzmittel endlich stärker den alten und schwer kranken Menschen zu Gute kommen. Denn dort werden sie dringend benötigt. Die Erkenntnis, dass für Ältere zu wenig und für Jüngere zu viel Geld aus dem Gesundheitsfonds fließt, ist nicht neu. Diese Korrektur war daher längst überfällig. Auch im Kassenwettbewerb ist eine gerechte Verteilung der Gelder aus dem Gesundheitsfonds die Grundvoraussetzung für den Erhalt eines solidarischen Krankenversicherungssystems. Wir erwarten nun, dass im Sinne unserer Versicherten gehandelt und das Urteil umgehend umgesetzt wird. Weitere langfristige rechtliche Auseinandersetzungen würden zu Lasten der Älteren und Kranken gehen."
Der Berechnungsfehler, durch den systematisch zu wenig Geld für alte und schwerkranke Menschen zur Verfügung gestellt wird, besteht schon seit Einführung des MRSA 2009. Allein für die AOK Nordost hat er seitdem eine jährliche Minderfinanzierung von Versorgungsaufwendungen in zweistelliger Millionenhöhe verursacht. Während die begünstigten Krankenkassen mit vielen jungen und gesunden Versicherten auf der einen Seite Prämien ausschütten können, fehlt dieses Geld auf der anderen Seite für die Betreuung und Versorgung alter und schwerkranker Versicherter. Denn gerade in ihrer letzten Lebensphase müssen Schwerstkranke besonders intensiv versorgt werden.
Die notwendige Korrektur wird laut Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen jetzt lediglich für das Jahr 2013 vorgenommen werden. Die AOK Nordost bewertet das Urteil daher nur als einen Teilerfolg auf dem Weg hin zu einer gerechteren Verteilung der Gelder und weg von dem verzerrten Wettbewerb, in dem Junge und Gesunde auf Kosten der Zuweisungen für Alte und Schwerkranke überfinanziert werden.
Der wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamtes (BVA), das für den Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen zuständig ist, hatte in einem von der schwarzgelben Bundesregierung beauftragten Gutachten diesen Berechnungsfehler und dessen Beseitigung wiederholt angemahnt. Da das BVA entgegen seinen ursprünglichen Intentionen den Berechnungsfehler dann doch nicht korrigierte, legten mehrere Krankenkassen verschiedener Kassenarten (AOK, BKK, Ersatzkassen, Knappschaft) Klage gegen den RSA der Jahre 2011 bis 2013 ein. Die Klagen der Kassen, die sich auf die Jahre 2012 und 2011 bezogen, sind abgewiesen worden. Das Gericht führt als Begründung für die Ablehnungen den späten Veröffentlichungstermin des Gutachtens an, in dem die Beseitigung des Fehlers erstmals offiziell angemahnt wurde – das war der 26. September 2011. Fakt ist jedoch: Das BVA hat bereits eingeräumt, dass sowohl ihm als auch der Arbeitsebene im Bundesgesundheitsministerium der Bericht bereits im Juni 2011 vorlag. Dieser Zeitverzug ist nicht nachvollziehbar und darf nicht zu Lasten der Versicherten gehen.
Hintergrundinformationen zum Sachverhalt
Geklagt haben mehrere Krankenkassen verschiedener Kassenarten (AOK, BKK, Ersatzkassen, Knappschaft), die zusammen etwa 26 Mio. Mitglieder und damit die Hälfte aller gesetzlich versicherten Mitglieder in Deutschland vertreten. Die Klagen der Kassen richten sich gegen den RSA der Jahre 2011-2013. Die Krankenkassen erhalten aus dem beim Bundesversicherungsamt angesiedelten Gesundheitsfonds monatliche Zuweisungen für ihre Versicherten. Die Höhe der Zuweisungen wird – basierend auf den Leistungsausgaben der Kassen – in einem festgelegten Verfahren errechnet. In diesem Verfahren spielen Faktoren wie Morbidität, Alter und Geschlecht der Versicherten eine Rolle. Aufgrund eines logisch-mathematischen Fehlers (sog. Berechnungsfehler) werden die Zuweisungen für alte und kranke Versicherte systematisch zu gering bemessen. Ziel der Klage der Kassen ist es, durch Aufhebung des Berechnungsfehlers diese finanzielle Benachteiligung von alten und kranken Versicherten bei den Gesundheitsfondszuweisungen zu beseitigen. Mit der Klage soll indessen nicht der MRSA – dessen Rechtmäßigkeit das LSG NRW erst kürzlich festgestellt hat – in Zweifel gezogen werden.